04.基本報酬・加算算定等に必要となる届出書等

ページ番号1007505　更新日 2024年8月28日

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基本報酬・加算算定等の届出については、令和5年1月1日から完全電子化となりましたので、紙ベースでの届出はお控えいただきますようお願いいたします。

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

各種報酬（加算）に必要な届出様式については、本ページの「1.サービス共通届出様式」及び「2.各サービスごとの届出様式」を参照してください。
基本報酬・加算の届出の適用については以下のとおりとなります。
- 増額の場合：毎月15日までに提出（15日が土・日・祝日等で閉庁日の場合はその直前の開庁日）
  例）6月1日から15日までの提出　→　7月1日から適用
  6月16日以降の提出　→　8月1日から適用
- 減額の場合：速やかに提出
  例）6月20日から算定条件を満たさなくなった場合　→　6月1日から非適用
  ※算定条件を満たさなくなった日の属する月の初日から算定できません。
  ※4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、4月中旬を提出期限として別途通知します（通知の無い加算等については上記のとおり適用となります）。
令和4年10月より電子申請による受付を開始します。
※令和4年12月までは電子申請と紙文書提出の両方で対応となりますが、令和5年1月からは電子申請のみでの対応となりますのでご留意ください。
障害児施設に関しては、別途障害児施設のページをご覧ください。
関係通知及びQ＆Aについては、以下からご覧ください。

基本報酬・加算算定等に必要となる届出書関係通知及びQ＆A

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出について

　各種届出は、必ず本ページに掲載している様式で作成願います。

　以下から電子申請の手続きに沿って届け出てください。

※1.電子申請サービスを初めて利用する事業所は、利用者登録が必要です。
なお、利用者登録は必ず利用者区分を「法人」で登録してください。
（「法人」以外での登録では受付できません）

電子申請操作マニュアル（PDF 578.0KB）

※2.2回目以降の届出については、電子申請サービスの画面の右上にある「利用者情報」から利用者管理の表示の上にある「申込内容照会」をクリックし、前回の届出の一番左側にある「詳細」をクリック、表示された内容の最下部の「再申込する」をクリックすると、事業所情報を引き継ぐことができますので便利です。

2回目操作方法（PDF 517.1KB）

1．サービス共通届出様式

番号	様式名	提出様式	提出様式
1	変更届出書	様式第2号	電子申請により作成
2	介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書	ー	介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書
3	介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表	ー	介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
4	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	参考様式12ー1 参考様式12ー2	様式集から取得
5	平均利用者数・人員計算表	参考様式14ー1 参考様式14ー2 参考様式14ー3 参考様式14－4 参考様式14－5 参考様式14－6 ※該当様式がないサービスは提出不要	様式集から取得
6	定員超過	参考様式13 ※定員超過の場合に提出	様式集から取得

福祉・介護職員処遇改善加算については、別途専用ページがありますので、そちらをご確認願います。

2．各サービスの届出様式

1　居宅介護

基本報酬・加算項目：特定事業所加算

届出様式

※参考様式15－3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

（任意様式）

すべての従業者の研修計画
従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
すべてのサービス提供責任者の研修計画
サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
居宅介護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録（記載内容：開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等）
毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録（サービス提供に係る伝達・報告事項（記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの）
健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
サービス提供責任者の資格者証及び実務経験証明書
重度障害者対応要件の算出に係る根拠資料（利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類）

2　重度訪問介護

基本報酬・加算項目：特定事業所加算

届出様式

※参考様式15－3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

（任意様式）

すべての従業者の研修計画
従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
重度訪問介護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録（記載内容：開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等）
毎月の、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
健康診断の実施計画、従業者への実施委案内等
緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
サービス提供実施記録票及びサービス提供実績記録
サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
重度障害者対応要件の算出に係る根拠資料（利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類）

3　同行援護

基本報酬・加算項目：特定事業所加算

届出様式

※参考様式15－3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

（任意様式）

すべての従業者の研修計画
従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
すべてのサービス提供責任者の研修計画
サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
同行援護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録（記載内容：開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等）
毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録（サービス提供に係る伝達・報告事項（記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの）
健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
重度障害者対応要件の算定に係る根拠資料（利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類）

4　行動援護

基本報酬・加算項目：特定事業所加算

届出様式

※参考様式15－3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

（任意様式）

すべての従業者の研修計画
従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
すべてのサービス提供責任者の研修計画
サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録（実施日時、実施内容、研修報告、評価等）
行動援護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録（記載内容：開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等）
毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録（サービス提供に係る伝達・報告事項（記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの）
健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
重度障害者対応要件の算定に係る根拠資料（利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類）