職員の公務災害・通勤災害の様式集

ページ番号1016700　 更新日 2024年1月11日

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認定請求関係

※年月日の記載には元号を用いてください。

災害発生証明書

公務災害認定請求書（両面印刷して下さい）

通勤災害認定請求書（両面印刷して下さい）

公務・通勤災害認定請求取下申出書

診断書

現認書（目撃者がいる場合）

事実調査書（目撃者がいない場合）

現場見取図

災害発生状況図

利用目的の明示

同意書

腰痛症発生状況届

既往病歴等報告書

第三者加害報告書

事実確認書（加害者側に記入させること）

事故発生状況報告書

誓約書

補償先行申出書

補償関係

療養の給付請求書（様式第5号）

療養費請求書

療養補償請求書（様式第6号）

転医届

その他

治ゆ報告書

公務災害防止対策実施報告書

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このページに関するお問い合わせ

沖縄県 総務部 職員厚生課
〒900-8570　沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟5階（北側）
電話：098-866-2127　ファクス：098-862-8894
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。