障害福祉サービス事業所等様式集（付表・参考様式）

1　指定に係る記載事項（付表）

• （付表1）居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 22.3KB）
  居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所用
• （付表2）療養介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.7KB）
  療養介護事業所用
• （付表3）生活介護事業所の指定に係る記載事項 （Excel 28.2KB）
  生活介護事業所用
• （付表5）短期入所事業所の指定に係る記載事項 （Excel 22.6KB）
  短期入所事業所用
• （付表6）重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.9KB）
  重度障害者等包括支援事業所用
• （付表7）共同生活援助事業所（グループホーム）の指定に係る記載事項 （Excel 52.8KB）
  共同生活援助事業所（グループホーム）用
• （付表8）障害者支援施設の指定に係る記載事項 （Excel 34.1KB）
  障害者支援施設用
• （付表9）自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項 （Excel 27.6KB）
  自立訓練（機能訓練）事業所用
• （付表10）自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項 （Excel 27.0KB）
  自立訓練（生活訓練）事業所用
• （付表11）就労移行支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 25.7KB）
  就労移行支援事業所用
• （付表12）就労継続支援事業所（A型・B型）の指定に係る記載事項 （Excel 25.3KB）
  就労継続支援事業所（A型・B型）用
• （付表13）指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 （Excel 27.7KB）
  多機能型による事業を実施する場合
• （付表14）一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 21.2KB）
  一般相談支援事業所用
• （付表16）就労定着支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 21.9KB）
  就労定着支援事業所用
• （付表17）自立生活援助事業所の指定に係る記載事項 （Excel 16.8KB）
  自立生活援助事業所用

2　参考様式

• （参考様式1）平面図 （Excel 12.2KB）
• （参考様式2）設備・備品等一覧 （Excel 11.4KB）
• （参考様式3）経歴書 （Excel 13.1KB）
• （参考様式4）実務経験証明書 （Excel 22.3KB）
• （参考様式5）実務経験見込証明書 （Excel 13.9KB）
• （参考様式6）利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 12.4KB）
• （参考様式7）指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 （Excel 12.6KB）
• （参考様式8）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Excel 15.4KB）
• （参考様式9）役員等名簿 （Excel 13.9KB）
• （参考様式10）居室面積等一覧表 （Excel 15.0KB）
• （参考様式11）協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要 （Excel 14.1KB）
• （参考様式12－1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共同生活援助以外用） （Excel 132.7KB）
  共同生活援助事業所以外用　令和5年3月29日修正
• （参考様式12－2）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（共同生活援助用） （Excel 139.1KB）
  共同生活援助事業所用　令和5年3月29日修正
• （参考様式13）定員超過状況表 （Excel 42.8KB）
• （参考様式14－1）平均利用者数・人員計算表（生活介護用） （Excel 22.9KB）
  生活介護事業所用
• （参考様式14－2）平均利用者数・人員計算表（就労継続支援A型・B型、就労移行支援用） （Excel 21.3KB）
  就労系事業所用
• （参考様式14－3）平均利用者数・人員計算表（自立訓練用） （Excel 23.4KB）
  自立訓練事業所用
• （参考様式14－4）平均利用者数・人員計算表（共同生活援助用） （Excel 20.1KB）
  共同生活援助事業所（介護・外部）用
• （参考様式14－5）平均利用者数・人員計算表（共同生活援助（日中）用） （Excel 17.7KB）
  共同生活援助事業所（日中）用
• （参考様式14－6）平均利用者数・人員計算表（療養介護用） （Excel 19.0KB）
  療養介護事業所用
• （参考様式17）暴力団排除誓約書 （Word 14.2KB）
• （参考様式18）利用者一覧表　※事業廃止・休止・再開のページへ
• （参考様式19）利用者の引継状況等報告書　※事業廃止・休止・再開のページへ

3　運営規程・重要事項説明書モデル（記載例）

• 【運営規程】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 （Word 35.9KB）
• 【重要事項説明書】居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 （Word 170.5KB）
• 【運営規程】生活介護 （Word 31.7KB）
• 【重要事項説明書】生活介護 （Word 126.5KB）
• 【運営規程】短期入所 （Word 75.0KB）
• 【重要事項説明書】短期入所 （Word 191.5KB）
• 【運営規程】自立訓練（機能訓練） （Word 73.5KB）
• 【運営規程】自立訓練（生活訓練） （Word 75.5KB）
• 【重要事項説明書】自立訓練（生活訓練） （Word 127.0KB）
• 【運営規程】就労移行支援 （Word 77.5KB）
• 【重要事項説明書】就労移行支援 （Word 106.5KB）
• 【運営規程】就労継続支援A型 （Word 43.8KB）
• 【重要事項説明書】就労継続支援A型 （Word 104.0KB）
• 【運営規程】就労継続支援B型 （Word 78.5KB）
• 【重要事項説明書】就労継続支援B型 （Word 105.0KB）
• 【運営規程】就労定着支援 （Word 74.5KB）
• 【重要事項説明書】就労定着支援 （Word 76.5KB）
• 【運営規程】多機能型（生活介護・就労移行支援・就労継続支援B型） （Word 38.4KB）
• 【運営規程】共同生活援助（介護サービス包括型） （Word 34.8KB）
• 【運営規程】共同生活援助（外部サービス利用型） （Word 32.2KB）
• 【運営規程】共同生活援助（日中サービス支援型） （Word 31.7KB）
• 【重要事項説明書】共同生活援助 （Word 125.0KB）
• 【運営規程】障害者支援施設（施設入所・生活介護・就労継続支援B型） （Word 42.8KB）
• 【運営規程】障害者支援施設（施設入所・機能訓練・生活訓練） （Word 42.3KB）
• 【重要事項説明書】障害者支援施設（施設入所・生活介護・機能訓練・就労継続支援B型） （Word 178.0KB）
• 【運営規程】一般相談支援 （Word 50.0KB）
• 【重要事項説明書】一般相談支援 （Word 87.0KB）