06障害児通所支援事業所等様式集

1　指定に係る記載事項（付表）

• （付表1）児童発達支援の指定に係る記載事項 （Excel 21.2KB）
  児童発達支援
• （付表2）児童発達支援センターの指定に係る記載事項 （Excel 21.6KB）
  児童発達支援センター
• （付表3）医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 21.0KB）
  医療型児童発達支援
• （付表4）放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 21.1KB）
  放課後等デイサービス
• （付表5）居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.9KB）
  居宅訪問型児童発達支援
• （付表6）保育所等訪問支援の指定に係る記載事項 （Excel 19.8KB）
  保育所等訪問支援
• （付表7）多機能型による事業を実施する場合の記載事項 （Excel 27.3KB）
  多機能型
• （付表8）福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項 （Excel 20.9KB）
  福祉型障害児入所施設
• （付表9）医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項 （Excel 20.1KB）
  医療型障害児入所施設

2　運営規程、重要事項説明書モデル

※運営規程に、（業務継続計画（BCP）の策定）と（衛生管理の徹底）の項目を追加する変更届出は不要です。
※重要事項説明書に、（業務継続計画（BCP）の策定）と（衛生管理の徹底）の項目を追加する際は、運営規程を参考にしてください。

• 【運営規定】児童発達支援 （Word 76.0KB）
  児童発達支援
• 【重要事項説明書】児童発達支援 （Word 88.5KB）
  児童発達支援
• 【運営規定】児童発達支援センター （Word 74.5KB）
  児童発達支援センター
• 【運営規定】医療型児童発達支援 （Word 76.5KB）
  医療型児童発達支援
• 【重要事項説明書】医療型児童発達支援 （Word 90.0KB）
  医療型児童発達支援
• 【運営規定】放課後等デイサービス （Word 75.5KB）
  放課後等デイサービス
• 【重要事項説明書】放課後等デイサービス （Word 89.0KB）
  放課後等デイサービス
• 【運営規定】保育所等訪問支援 （Word 68.5KB）
  保育所等訪問支援
• 【重要事項説明書】保育所等訪問支援 （Word 79.5KB）
  保育所等訪問支援
• 【運営規定】福祉型障害児入所施設 （Word 79.0KB）
  福祉型障害児入所施設
• 【運営規定】医療型障害児入所施設 （Word 78.5KB）
  医療型障害児入所施設

3　参考様式

• （参考様式1）平面図 （Excel 12.6KB）
• （参考様式2）設備・備品等一覧 （Excel 12.9KB）
• （参考様式3）経歴書 （Excel 14.8KB）
• （参考様式4）苦情を解決するために講ずるの措置の概要 （Excel 12.7KB）
• （参考様式5）【新】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(R6.4.1以降) （Excel 71.3KB）
  ※参考様式5については令和6年4月1日以降は【新】を使用すること。
• （参考様式6）誓約書・役員等名簿 （Excel 20.7KB）
• （参考様式7）実務経験証明書 （Excel 24.9KB）
  （参考様式7）実務経験証明書および（参考様式7-別紙）実務経験証明書（個別支援計画作成の一連の業務用）
• （参考様式8）収支予算書 （Excel 18.9KB）
• （参考様式9）暴力団排除に係る誓約 （Word 14.2KB）
• （サビ児管実践研修例外手続用）サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修受講申し込みに係る誓約書 （Excel 30.1KB）

4　体制等状況一覧表

令和6年6月1日以降

• 6月1日以降（体制等状況一覧表）児童発達支援 （Excel 41.3KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）旧医療型児童発達支援 （Excel 36.7KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）放課後等デイサービス （Excel 41.0KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）居宅訪問型児童発達支援 （Excel 34.3KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）保育所等訪問支援 （Excel 34.3KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）福祉型障害児入所施設 （Excel 38.5KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）医療型障害児入所施設 （Excel 36.8KB）

5　別紙（加算届出様式）

• （別紙1-1）報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援） （Excel 14.2KB）
  報酬算定区分
• （別紙1-3）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 （Excel 23.0KB）
  医療的ケア区分に応じた基本報酬
• （別紙2-2）児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型入所） （Excel 13.8KB）
  （福祉型入所）児童指導員等加配加算
• （別紙2-3）児童指導員等加配加算に関する届出書 （通所） （Excel 27.2KB）
  （通所）児童指導員等加配加算★
• （別紙2-4）専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 25.0KB）
  専門的支援体制加算★
• （別紙2-5）専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 22.1KB）
  専門的支援実施加算★
• （別紙3-2）看護職員配置加算に関する届出書（福祉型入所） （Excel 17.0KB）
  看護職員加配加算
• （別紙3-3）看護職員配置加算に関する届出書 （通所） （Excel 33.8KB）
  （通所）看護職員加配加算★
• （別紙4）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 25.5KB）
  福祉専門職員配置等加算
• （別紙6-3）強度行動障害児支援加算に関する届出書 （児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援） （Excel 29.7KB）
  強度行動障害児支援加算（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）★
• （別紙6-4）強度行動障害児支援加算に関する届出書 （放課後等デイサービス） （Excel 29.7KB）
  強度行動障害児支援加算（放課後等デイサービス）★
• （別紙6-5）強度行動障害児特別支援加算に関する届出書 （福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設） （Excel 24.8KB）
  強度行動障害児特別支援加算（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）★
• （別紙7-2）送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 23.1KB）
  送迎加算（重症心身障害児・医療的ケア児）★
• （別紙8-2）延長支援加算に関する届出書（通所） （Excel 23.1KB）
  延長支援加算★
• （別紙9-2）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel 23.9KB）
  共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算★
• （別紙10-2）訪問支援員に関する届出書 （Excel 23.6KB）
  訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係★
• （別紙11-2）心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書（障害児入所施設） （Excel 30.5KB）
  心理担当職員配置加算・要支援児童加算
• （別紙12-1）小規模グループケア加算体制申請書（障害児入所施設） （Excel 15.7KB）
  小規模グループケア加算
• （別紙12-2）小規模グループケア加算（サテライト型）体制申請書（福祉型障害児入所施設） （Excel 14.6KB）
  小規模グループケア加算
• （別紙12-3）小規模グループケア加算（サテライト型）に関する届出書 （Excel 33.0KB）
  小規模グループケア加算★
• （別紙13）ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（障害児入所施設） （Excel 14.2KB）
  ソーシャルワーカー配置加算
• （別紙14）保育職員加配加算に関する届出書（医療型障害児入所施設） （Excel 13.2KB）
  保育職員加配加算
• （別紙15）障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（入所） （Excel 86.3KB）
  障害者支援施設等感染対策向上加算★
  
• （別紙16）日中活動支援加算に関する届出書（入所） （Excel 22.4KB）
  日中活動支援加算（入所）★
• （別紙21）個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書（放デイ） （Excel 23.2KB）
  個別サポート加算（Ⅰ）★
• （別紙22）人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 28.2KB）
  人工内耳装用児支援加算 ★
• （別紙23）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 41.0KB）
  視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算★
• （別紙24）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 24.8KB）
  中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算★
• （別紙25）入浴支援加算に関する届出書 （Excel 23.9KB）
  入浴支援加算★
• （別紙26）食事提供加算届出書 （Excel 26.0KB）
  食事提供加算★
• （別紙27）地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 （Excel 26.7KB）
  地域生活支援拠点等に関連する加算★