06障害児通所支援事業所等様式集
1 指定に係る記載事項(付表)
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(付表1)児童発達支援の指定に係る記載事項 (Excel 21.2KB)
児童発達支援 -
(付表2)児童発達支援センターの指定に係る記載事項 (Excel 21.6KB)
児童発達支援センター -
(付表3)医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel 21.0KB)
医療型児童発達支援 -
(付表4)放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 (Excel 21.1KB)
放課後等デイサービス -
(付表5)居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項 (Excel 18.9KB)
居宅訪問型児童発達支援 -
(付表6)保育所等訪問支援の指定に係る記載事項 (Excel 19.8KB)
保育所等訪問支援 -
(付表7)多機能型による事業を実施する場合の記載事項 (Excel 27.3KB)
多機能型 -
(付表8)福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項 (Excel 20.9KB)
福祉型障害児入所施設 -
(付表9)医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項 (Excel 20.1KB)
医療型障害児入所施設
2 運営規程、重要事項説明書モデル
※運営規程に、(業務継続計画(BCP)の策定)と(衛生管理の徹底)の項目を追加する変更届出は不要です。
※重要事項説明書に、(業務継続計画(BCP)の策定)と(衛生管理の徹底)の項目を追加する際は、運営規程を参考にしてください。
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【運営規定】児童発達支援 (Word 76.0KB)
児童発達支援 -
【重要事項説明書】児童発達支援 (Word 88.5KB)
児童発達支援 -
【運営規定】児童発達支援センター (Word 74.5KB)
児童発達支援センター -
【運営規定】医療型児童発達支援 (Word 76.5KB)
医療型児童発達支援 -
【重要事項説明書】医療型児童発達支援 (Word 90.0KB)
医療型児童発達支援 -
【運営規定】放課後等デイサービス (Word 75.5KB)
放課後等デイサービス -
【重要事項説明書】放課後等デイサービス (Word 89.0KB)
放課後等デイサービス -
【運営規定】保育所等訪問支援 (Word 68.5KB)
保育所等訪問支援 -
【重要事項説明書】保育所等訪問支援 (Word 79.5KB)
保育所等訪問支援 -
【運営規定】福祉型障害児入所施設 (Word 79.0KB)
福祉型障害児入所施設 -
【運営規定】医療型障害児入所施設 (Word 78.5KB)
医療型障害児入所施設
3 参考様式
- (参考様式1)平面図 (Excel 12.6KB)
- (参考様式2)設備・備品等一覧 (Excel 12.9KB)
- (参考様式3)経歴書 (Excel 14.8KB)
- (参考様式4)苦情を解決するために講ずるの措置の概要 (Excel 12.7KB)
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(参考様式5)【新】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(R6.4.1以降) (Excel 71.3KB)
※参考様式5については令和6年4月1日以降は【新】を使用すること。 - (参考様式6)誓約書・役員等名簿 (Excel 20.7KB)
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(参考様式7)実務経験証明書 (Excel 24.9KB)
(参考様式7)実務経験証明書および(参考様式7-別紙)実務経験証明書(個別支援計画作成の一連の業務用) - (参考様式8)収支予算書 (Excel 18.9KB)
- (参考様式9)暴力団排除に係る誓約 (Word 14.2KB)
- (サビ児管実践研修例外手続用)サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修受講申し込みに係る誓約書 (Excel 30.1KB)
4 体制等状況一覧表
令和6年4月1日から令和6年5月31日まで
- (体制等状況一覧表)児童発達支援 (Excel 42.7KB)
- (体制等状況一覧表)医療型児童発達支援 (Excel 37.6KB)
- (体制等状況一覧表)放課後等デイサービス (Excel 40.5KB)
- (体制等状況一覧表)居宅訪問型児童発達支援 (Excel 35.6KB)
- (体制等状況一覧表)保育所等訪問支援 (Excel 35.5KB)
- (体制等状況一覧表)福祉型障害児入所施設 (Excel 39.6KB)
- (体制等状況一覧表)医療型障害児入所施設 (Excel 38.0KB)
令和6年6月1日以降
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)児童発達支援 (Excel 41.3KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)旧医療型児童発達支援 (Excel 36.7KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)放課後等デイサービス (Excel 41.0KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)居宅訪問型児童発達支援 (Excel 34.3KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)保育所等訪問支援 (Excel 34.3KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)福祉型障害児入所施設 (Excel 38.5KB)
- 6月1日以降(体制等状況一覧表)医療型障害児入所施設 (Excel 36.8KB)
5 別紙(加算届出様式)
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(別紙1-1)報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援) (Excel 14.2KB)
報酬算定区分 -
(別紙1-3)医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 (Excel 23.0KB)
医療的ケア区分に応じた基本報酬 -
(別紙2-2)児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型入所) (Excel 13.8KB)
(福祉型入所)児童指導員等加配加算 -
(別紙2-3)児童指導員等加配加算に関する届出書 (通所) (Excel 27.2KB)
(通所)児童指導員等加配加算★ -
(別紙2-4)専門的支援体制加算に関する届出書 (Excel 25.0KB)
専門的支援体制加算★ -
(別紙2-5)専門的支援実施加算に関する届出書 (Excel 22.1KB)
専門的支援実施加算★ -
(別紙3-2)看護職員配置加算に関する届出書(福祉型入所) (Excel 17.0KB)
看護職員加配加算 -
(別紙3-3)看護職員配置加算に関する届出書 (通所) (Excel 33.8KB)
(通所)看護職員加配加算★ -
(別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 (Excel 25.5KB)
福祉専門職員配置等加算 -
(別紙6-3)強度行動障害児支援加算に関する届出書 (児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援) (Excel 29.7KB)
強度行動障害児支援加算(児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援)★ -
(別紙6-4)強度行動障害児支援加算に関する届出書 (放課後等デイサービス) (Excel 29.7KB)
強度行動障害児支援加算(放課後等デイサービス)★ -
(別紙6-5)強度行動障害児特別支援加算に関する届出書 (福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設) (Excel 24.8KB)
強度行動障害児特別支援加算(福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設)★ -
(別紙7-2)送迎加算に関する届出書(重症心身障害児・医療的ケア児) (Excel 23.1KB)
送迎加算(重症心身障害児・医療的ケア児)★ -
(別紙8-2)延長支援加算に関する届出書(通所) (Excel 23.1KB)
延長支援加算★ -
(別紙9-2)共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 (Excel 23.9KB)
共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算★ -
(別紙10-2)訪問支援員に関する届出書 (Excel 23.6KB)
訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係★ -
(別紙11-2)心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書(障害児入所施設) (Excel 30.5KB)
心理担当職員配置加算・要支援児童加算 -
(別紙12-1)小規模グループケア加算体制申請書(障害児入所施設) (Excel 15.7KB)
小規模グループケア加算 -
(別紙12-2)小規模グループケア加算(サテライト型)体制申請書(福祉型障害児入所施設) (Excel 14.6KB)
小規模グループケア加算 -
(別紙12-3)小規模グループケア加算(サテライト型)に関する届出書 (Excel 33.0KB)
小規模グループケア加算★ -
(別紙13)ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書(障害児入所施設) (Excel 14.2KB)
ソーシャルワーカー配置加算 -
(別紙14)保育職員加配加算に関する届出書(医療型障害児入所施設) (Excel 13.2KB)
保育職員加配加算 -
(別紙15)障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書(入所) (Excel 86.3KB)
障害者支援施設等感染対策向上加算★
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(別紙16)日中活動支援加算に関する届出書(入所) (Excel 22.4KB)
日中活動支援加算(入所)★ -
(別紙21)個別サポート加算(Ⅰ)に関する届出書(放デイ) (Excel 23.2KB)
個別サポート加算(Ⅰ)★ -
(別紙22)人工内耳装用児支援加算に関する届出書 (Excel 28.2KB)
人工内耳装用児支援加算 ★ -
(別紙23)視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 (Excel 41.0KB)
視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算★ -
(別紙24)中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 (Excel 24.8KB)
中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算★ -
(別紙25)入浴支援加算に関する届出書 (Excel 23.9KB)
入浴支援加算★ -
(別紙26)食事提供加算届出書 (Excel 26.0KB)
食事提供加算★ -
(別紙27)地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 (Excel 26.7KB)
地域生活支援拠点等に関連する加算★
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沖縄県 生活福祉部 障害福祉課
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