動物用医薬品特例店舗販売業許可関係事項変更届出

受付窓口

店舗所在地を管轄する家畜保健衛生所

受付期間

土・日・祝日を除く随時

提出書類

下記の事項に変更が生じた場合は、届出を行って下さい。（以下の必要な添付書類の詳細は、家畜保健衛生所へお尋ね下さい）

事項	必要な書類	様式
	許可関係事項変更届出　※1※2	事前届出 事後届出
申請者の氏名又は名称　個人	戸籍謄（妙）本又は戸籍記載事項証明書　※3
申請者の氏名又は名称　法人	登記事項証明書（履歴事項全部証明書）　※3
申請者住所　個人	不要
申請者住所　法人	不要
申請者が法人であるときはその薬務業務を行う役員	登記事項証明書　※3
申請者が法人であるときはその薬務業務を行う役員	組織規定（図）又は業務分掌表	様式
◎店舗（営業所）の名称	不要
店舗（営業所）の構造設備の主要部分の変更	変更箇所を説明する図面（新旧対照）
兼営事業	不要
◎法第36条の10第5項の相談に応ずる電話番号その他の連絡先	不要
◎特定販売の実施の有無	特定販売の業務概要	様式
◎特定販売に使用する通信手段	不要
◎特定販売を行おうとする医薬品の区分	不要
◎特定販売を行おうとする医薬品に係る広告に、法第26条第2項の申請書に記載する店舗の名称と異なる名称を表示する場合の名称	不要

• 事前届出 （Word 26.0KB）
• 事後届出 （Word 27.0KB）
• 組織規定（図）又は業務分掌表　様式 （Word 12.3KB）
• 特定販売の業務概要　様式 （Word 14.2KB）

※◎がついている事項は、あらかじめ届け出る必要があり、様式は事前届出を使用。