第３号様式（第３条関係）

地すべり防止区域内行為許可申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　
　地すべり防止区域内において次の行為を行いたいので、地すべり等防止法第18条第１項の規定により許可されるよう申請します。
地すべり防止区域名		
行為の場所	　　　市　　　町
　　　郡　　　村	字　　　　　　　番地	
行為の目的及び内容		
土地所有者の住所・氏名		
施行方法		
期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　　日間	
その他参考事項		
　備考１　「変更行為の目的及び内容」欄の行為の内容については、地すべり等防止法第18条第１項各号に該当する行為を記入すること。
　　　２　「施行方法」欄は、規模、構造、主要材料、掘削方法、掘削深度、掘削士の取扱い等具体的に記入すること。