第４号様式（第４条関係）

地すべり防止区域内行為変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　
　地すべり防止区域内において許可を受けた行為の内容を次のとおり変更したいので、地すべり等防止法施行細則第４条の規定により許可されるよう申請します。
地すべり防止区域名		
許可の年月日及び番号	　　　年　　月　　日　沖縄県指令　第　　号	
許可を受けた行為の場所	　　　市　　　町
　　　郡　　　村	字　　　　　　　　番地	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
　備考１　「変更の内容」欄及び「変更の理由」欄は、具体的に記入すること。
　　　２　当初申請時に提出した書類のうち変更に係るものを添付し、変更前の行為の内容と変更後の行為の内容を明確に区分できるものであること。