第１号様式

借受住宅入居承認申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　下記のとおり公舎に入居したいので承認してくださるよう申請します。
記
　１　職　　　名
　２　現住所
　３　同居予定者
氏名	性別	続柄	生年月日	職業	収入(年額)	備考	
本人

							

　 ４　借受を希望する住宅　
　　　家賃：　　　　　　　　円（敷金：　　　　　　円・礼金：　　　　　　　円）
　　　所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　間取り：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居予定日：　　　　　年　　　月　　　日　　　
不動産会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
不動産会社担当者名及び連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※下記に同意する場合、□にチェック“✔”を入れ、署名、押印をしてください。
□ 申請日までに、借受を希望する住宅が決まっていない場合は、選考委員会開催前までに、速やかに４の情報を借受住宅管理者へ報告すること。
□ ４の内容は入居者数の決定に大きく関わるため、変更がある場合は、速やかに借受住宅管理者に報告すること。
□ 選考の結果、借受住宅の入居対象外となった場合は、申請者は、４に記載する物件について、賃貸人として契約締結すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印