別紙様式１      
                                              令和　　年　　月　　日 　
軍人軍属等に関する個人情報の交付等願い

沖縄県生活福祉部
保護・援護課長　殿

                             住　所

                             氏　名                               

　下記の者に係る個人情報の（閲覧・写しの交付）をお願いします。

　                              記
       （ふりがな）
　氏　名                              

　生年月日  明・大・昭　　年　　月　　日

  終戦時の本籍地

  現住所

   本人等が自ら申請できない理由（詳細にお書き下さい。）

  申請人の確認
    運転免許証　旅券　健康保険証　その他（　　　　　　　　　　）
    口頭確認（主な確認事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

  交付等願いの目的
    恩給関係、共済年金・厚生年金通算　　
　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）