第１号様式（第２条関係）
二級建築士（木造建築士）免許申請書
　私は、二級（木造）建築士の免許を受けたいので、建築士法施行細則第２条に規定する書類を添え、申請します。
　私は、下記事項が真実で、かつ、正確であることを誓います。
　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　
　
　沖縄県知事
　沖縄県指定登録機関（名称）　　　　　殿	
ふりがな
氏名		生年月日	年　月　日	写真
１　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、無背景の縦4.5㎝、横3.5㎝の写真の裏面に氏名及び撮影年月日を記入して貼り付けてください。
２　貼付した写真は免許証（免許証明書）に転写されます。	
本籍		性別	男□　女□		
現住所	〒

電話　　　　　　　　		
試験	二級建築士、木造建築士試験に合格した時期　　　　年		
	合格通知書日付	　　年　　月　　日	合格通知書番号	第　　　　　　　　号	
登録申請区分	１　学歴のみ又は学歴＋実務□　２　実務のみ□　３　建築士法第４条第５項□	
１　学歴のみ又は学歴＋実務により申請する場合にのみ記入	学校名	学部名・学科名	入学・卒業（修了）年月	建築実務経験期間の合計	
			　年　月入学
　年　月卒業
（修了）	年　月	
			　年　月入学
　年　月卒業
（修了）		
２　実務のみにより申請する場合のみ記入	建築実務経験期間の合計	
	　　　　年　　月	
３　建築士法第４条第５項により申請する場合のみ記入	免許名称	免許者名	免許の年月日	資格認定書の年月日	
			　年　月　日	　年　月　日	

（裏）
欠　　　　格　　　　事　　　　由	１　禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。	ある□　ない□	
	　　あるときはその罪及び刑		
	あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日	年　月　日	
	２　建築士法の規定に違反して、又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか。	ある□　ない□	
	　　あるときはその罪及び刑		
	あるときはその刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日	年　月　日	
	３　建築士法第９条第１項第４号又は第10条第１項の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
　　あるときは、その日	ある□　ない□

年　月　日	
	４　建築士法第10条第１項の規定による業務の停止の処分を受け、その停止の期間中に同法第９条第１項第１号の規定により一級建築士、二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか。
業務の停止を受けたことがあるときは、その停止の期間
	ある□　ない□

年　月　日から
年　月　日まで	
	５　精神の機能の障害により二級建築士又は木造建築士の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態ですか。	はい□　いいえ□	
収入証紙貼付欄	
※経由長（機関）記載欄	※登録機関記載欄	
　［記入注意］
１　数字は、算用数字を用い、※印欄は記入せず、□のある欄は該当する□にレ印をつけてください。
２　外国の建築士免許を受けた方は、「試験」の欄に、その免許の名称、免許者名及び免許年月日を記入してください。