年　　月　　日　
　　　沖縄県知事　殿
申請者　氏　名　　　　　　　　　　

クリーニング師免許交付申請書

　　クリーニング師の免許を受けたいので、クリーニング業法施行規則第４条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
　１　本　　籍
　２　住　　所
　３　氏　　名
　４　旧姓又は通称名の併記の希望の有無　　有　・　無
　５　併記する旧姓又は通称名
　　　旧姓
　　　通称名
　６　生年月日　　　　年　　月　　日
　７　性　　別　　　　男　　・　　女
　８　個人番号　　　
　９　　　　　　年　　月　　日　施行のクリーニング師試験に合格

　注　個人番号とは、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第５項に規定する個人番号をいう。